Mennesker begår fejl

Da professor i farmakologi og neurobiologi Albert Gjedde i sine unge dage arbejdede som reservelæge i et sommervikariat, havde han ansvar for at transportere en syg patient fra Nykøbing Sjælland til Holbæk.

Han havde fået udleveret en sprøjte af en sygeplejerske, som indeholdt det korrekte antal milliliter af medicinen. Men koncentrationen var 10 gange højere end det, som var det mest almindelige.

Det var ikke en særlig farlig medicin, så patienten led ikke overlast, da Albert Gjedde overså fejlen. Men det var en kæmpe lærestreg, fortæller han.

”Det er en typisk fejl, der især kan opstå, hvis man skal skynde sig. Man får ikke dobbelttjekket tingene. ’Er du nu sikker på, at det er den rette dosis?’, kunne jeg have spurgt sygeplejersken."

"Men hvis man føler, der ikke er tid til det, og samtidig ikke føler, der er fare på færde, så kan man miste den ro i proceduren, som gør, at de kontrollerende trin bliver respekteret,” siger Albert Gjedde, som har forsket i predictive coding – ’den forudsigende hjerne’.

”Hjernen kan i den ene af dens to indstillinger være ’på forkant med fremtiden’. Den er ikke optaget af de ting, der sker lige omkring den, men mere interesseret i at forudsige fremtidige overraskelser. Når vi er i den fase af hjernens aktivitet, har vi ikke alle radarer ude, men forbereder os på ikke at lave fejl i fremtiden."

"Under patienttransporten mellem Nykøbing og Holbæk opholdt jeg mig desværre i hjernens anden indstilling – ’den opmærksomme hjerne’ – som reagerer konstant på akutte stimuli. Den lader sig hele tiden afbryde. Bare mobilen giver en lille biplyd fra sig, så har hjernen mistet sit fokus på eftertanke og er derfor eksponeret til at begå fejl."

"Man kan træne sig selv op til at være mere i den forudsigende hjerne ved at reflektere over tidligere erfaringer og lære af dem til at fremtidssikre fremtidige beslutninger,” siger Albert Gjedde.

Evaluér fejlen

I flyindustrien, hvor 80 procent af de fejl, som bliver begået, er menneskelige fejl, har man i dag – på baggrund af dyrekøbte erfaringer med flere hundrede døde passagerer i enkeltstående flykatastrofer – et særdeles veludviklet koncept omkring sikkerhed.

Akutlægehelikopterpilot Jan Nielsen trækker på sine erfaringer fra cockpittet, når han som konsulent og foredragsholder lærer fra sig i andre brancher om, hvordan man skaber en sund fejlkultur.

”En af de svære ting ved menneskelige fejl er, at når vi begår dem, så har vi de bedste intentioner. Man overser, at der er en alt for kraftig koncentration af medicinen. Man får ikke foretaget et dobbelttjek, for man tror, at alt er i skønneste orden."

"En mulighed for at undgå gentagelser af alvorlige fejl er, i bagklogskabens klare lys, at kigge tilbage på alle facetter af det, der ledte op til hændelsen,” siger Jan Nielsen.

Hvad skete der minut for minut? Hvad blev der helt præcist sagt mellem de involverede? Hvor i kommunikationen skulle man have foretaget et ekstra tjek? Var der procedurer eller protokoller, som ikke blev overholdt? Var der tydelig information på indpakningen om koncentration og dosis?

”Udgangspunktet er, at fejl ikke kan undgås helt. For den er ikke længere end, at mennesker begår fejl."

I den bedste af verdener fører en episode til, at man lærer af fejlen, deler erfaringen med relevante kollegaer og afdelinger, som påvirker producenten til fremover at farvemarkere de særligt høje koncentrationer af medicinen, så det er sværere at begå fejlen igen, pointerer Jan Nielsen.

”Udgangspunktet er, at fejl ikke kan undgås helt. For den er ikke længere end, at mennesker begår fejl. Men ved at være på forkant med de fejl, der potentielt kan opstå, og ved at lære så meget som muligt af de fejl, der allerede er begået, kan vi designe arbejdsgangene på en måde, så det er sværere at komme galt afsted.”

Afslappet parathed

Næste fase i evalueringen handler om de involveredes mentale tilstedeværelse, eller mangel på samme, i situationen.

Følte man sig presset til at handle hurtigt, og hvordan påvirkede det beslutningen om ikke at dobbelttjekke? Hvad var det i mindsettet, som gjorde, at man ikke satte farten lidt ned, så man kunne sikre sig, at alt var korrekt? Tænkte man på noget andet, var man træt, nervøs eller stresset? Oplevede man et pres fra sygehusledelse, fra politikere eller presse?

Situationsfornemmelsen er helt afgørende, understreger Jan Nielsen.

”Hvordan opfatter jeg de signaler, jeg får? Akustiske eller visuelle alarmsignaler i situationer, hvor der ikke reelt er fare på færde, risikerer at blive tids- og fokusrøvere. Omvendt kan jeg også overhøre reelle alarmsignaler, fordi jeg ikke er tilstrækkeligt opmærksom. Så det gælder om, hverken at være for fikseret eller for distræt og uagtsom i sin bevidsthed.”

Tunnelsyn kan være en naturlig reaktion under kraftig stress eller i situationer, hvor der kræves skærpet opmærksomhed og hurtig handling,” fortæller Jan Nielsen.

”Indenfor militær flyvning er der flere eksempler på krigsfly, der skal bombe et bestemt mål, hvor piloten bliver så fokuseret på målet, at han flyver lige ned i det. Det skyldes, at hjernen kan fokusere for intensivt på et enkelt punkt, hvilket begrænser den perifere opmærksomhed og evnen til at reagere på omgivelserne."

"Den modsatte tilstand, hvor der er et fuldkomment fravær af stress, er lige så farlig. I psykologien kalder man det ’complacency’. Du er uhensigtsmæssigt selvtilfreds og tager det for givet, at alle farer er under kontrol.”

Ideelt set står du midt imellem disse to tilstande som et helt menneske med det rette spændingsniveau, der har alle dine erfaringer med dig, understreger Jan Nielsen.

”I den kinesiske kampsport Tai Chi snakker man om ’afslappet parathed’, som er et godt billede på den optimale indstilling."

"Du er hele tiden klar til at ændre dit perspektiv. Du bruger ingen kræfter, før der kræves handling. Du er ikke anspændt i din krop samtidig med, at alle dine sanser er indstillet til fuld opmærksomhed – klar til at reagere hensigtsmæssigt på en pludseligt opstået situation.”

Ser det her fornuftigt ud?

Der bliver i dag begået væsentlig færre menneskelige fejl på apotekerne end for 10 og 20 år siden. Det skyldes først og fremmest digitaliseringen og automatisering af arbejdsgangene, vurderer politisk konsulent i Pharmadanmark, Peter Thøgersen.

”Receptsystemet er blevet digitaliseret, hvilket har fjernet fejl ved manuel indtastning af oplysninger og risiko for fejllæsning. Stregkodescannerne er også effektive til at sikre, at den rigtige medicin udleveres til den rigtige patient."

"Men derfor er der jo stadig mennesker, der kan fejle på apoteket. Og den værste fejl er naturligvis, at man udleverer den forkerte medicin til en patient eller overser en fejl i den angivne dosering”.

Det kan ske på flere måder, vurderer Peter Thøgersen.

”Det kan være, at man ikke er omhyggelig nok i den farmakologiske kontrol. Stemmer det, der er ordineret til patienten overens med det, der skal behandles og patients karakteristika?"

"Hvis det er den forkerte dosis eller et forkert lægemiddel, så er det receptudstederen, der har begået fejlen, men det er apotekets opgave at opdage fejlen," understreger Peter Thøgersen.

"Man kan stadig ikke gå på arbejde på et apotek uden at tage hjernen med."

”Det er og bliver et menneske, der skal vurdere, om ’det her ser fornuftigt ud’. For det kan være, at lægen har udstedt et præparat, der er til lungebetændelse, mens patienten fejler noget helt andet. Eller man har ikke været opmærksom på, at patienten samtidig er i behandling med anden medicin, som interagerer med det ordinerede."

"En anden menneskelig fejl er, at der ligger to pakninger til to forskellige patienter klargjort i køleskabet, som står lige ved siden af hinanden og ligner hinanden. De to patienter har måske ovenikøbet navne, der ligger tæt på hinanden. Man får lavet en simpel forbytning."

"Størstedelen af de fejl, der kan ske, vil blive fanget i de elektroniske systemer, men man kan stadig ikke gå på arbejde på et apotek uden at tage hjernen med,” siger Peter Thøgersen.

Observatører for hinanden

Hvordan garderer man sig mod, at det rutinearbejde, man uden problemer har udført 10.000 gange på arbejdet, går galt nummer 10.001 gang. Det kan man faktisk ikke, for på et eller andet tidspunkt vil mennesker begå fejl, understreger Jan Nielsen.

”Man kan indføre nok så mange regler for at udradere fejl, og så opstår de alligevel. Og man skal passe meget på, at man ikke, i sin iver efter at undgå fejl, får indført for mange eller for komplicerede procedurer, for det kan i værste fald føre til flere fejl."

"Personalet kan blive så overvældet af mængden af regler, at man overser vigtige detaljer og glemmer at bruge sit faglige skøn.”

"Man skal passe meget på, at man ikke, i sin iver efter at undgå fejl, får indført for mange eller for komplicerede procedurer, for det kan i værste fald føre til flere fejl."

Det er vigtigt, at man har noget viden om, hvornår mennesker er særligt eksponerede for at begå fejl, pointerer Jan Nielsen.

”I flyindustrien ved man, at den periode, hvor en pilot begår flest fejl, typisk ligger mellem 800 og 1200 flyvetimer. Mon ikke også det kunne gøre sig gældende for personalet på et apotek, at man i starten er meget obs på ikke at begå fejl."

"På et tidspunkt indtræffer der en selvsikkerhed, fordi ens erfaring fortæller, at man har styr på det. Det har man måske ikke helt, så i denne mellemperiode, skal man passe på med ikke at overvurdere sig selv. Senere hen, når man har masser af erfaring, bliver afstanden mellem selvovervurdering- og realisme mindre.”

I stedet for at stirre sig blind på regler og personligt ansvar, kan man med fordel involvere kollektivet i bestræbelsen på at reducere antallet af fejl, mener Jan Nielsen.

”Vi er tre besætningsmedlemmer på akutlægehelikopteren – pilot, læge og paramediciner. Det er helt normalt, at vi blander os i hinandens arbejde for at hjælpe hinanden til skærpet opmærksomhed."

På et skadested kan jeg fx finde på at spørge lægen, om vi har tjekket blodsukker på patienten, selvom det egentlig ikke er mit område. Og jeg oplever ofte læger, der spørger mig, om jeg har lagt mærke til de høje træer, der er lige til højre for der, hvor vi skal lande. Det er ikke deres ansvarsområde, men vi kan på tværs af faggrænser og hierarkier have en vigtig observatørfunktion for hinanden."

"For kunsten at undgå at begå en alvorlig fejl har i den sidste ende ikke så meget med faglig ekspertise at gøre. Man kan sit kram, men måske har man sovet dårligt om natten."

"Derfor skal vi turde dele vores tanker med hinanden om mulige risici. Og hvis der ikke er nok psykologisk tryghed i et team til, at man gør det af sig selv, så er det der, man skal sætte ind,” slutter Jan Nielsen.