Ny viden om medicinspild i Forsvaret

24.10.2022

Pharma 08/2022

FORSKNINGSFORMIDLING - Medicinspild i Forsvaret er et område, hvor der er behov for mere forskning og udvikling. Tin Trong Do giver i sit speciale, som han for nyligt forsvarede, ny viden om, hvordan medicinspild kan minimeres i en organisation, hvor man bevidst køber meget medicin i håb om, at man ikke kommer til at bruge den.

Af Cand.pharm. Tin Trong Do

Forsvarets to farmaceuter sidder med en stor ansvarsopgave, hvor de er med til at sørge for, at de danske soldater rundt i hele verden altid har den rette medicin med sig på deres udsendelse.

Farmaceuterne er en del af kvalitetssikringen af indkøb og forvaltning af alle lægemidler til Forsvaret og sørger for, at Lægemiddelloven og Receptbekendtgørelsen overholdes. I samarbejde med kommandolægerne i Forsvarets Lægemiddelkomité afgør de, hvilke lægemidler soldaterne kan have brug for og sørger for, at de rigtige lægemidler er til rådighed. 

På nuværende tidspunkt består Forsvarets sortiment af cirka 450 forskellige præparater. 

I samarbejde med afdelingen Kapacitetscenter Lægemidler hos Forsvarsministeriets Materiel- og Indkøbsstyrelse (FMI) udførtes et specialeprojekt i form af et eksplorativt studie for at identificere de væsentligste årsager til medicinspild i Forsvaret samt komme med forslag til tiltag, der potentiel kan minimere medicinspild under hensyntagen til patientsikkerheden.

Medicinspild eller medicinaffald?
En stor mængde ubrugte og udløbne lægemidler akkumuleres årligt rundt om i verden blandt andet på grund af overordination kombineret med overproduktion. Ophobningen af medicinaffald giver ikke kun økologiske og økonomiske byrder, men kan også påvirke folkesundheden ved for eksempel øget antibiotikaresistens, hvor flere sygdomme ikke længere kan behandles med de nuværende præparater på markedet. Håndtering af dette spild har udviklet sig til en global udfordring på grund af fraværet af specifikke regler og retningslinjer.

I Danmark arbejdes der på at sætte mere fokus på, hvordan medicinspild kan reduceres og begrænse dens påvirkning af miljøet, hvor spildet kan gøre skade. På apotekerne har man i samarbejde med Alliancen Stop Medicinspild (Pharmadanmark, Lægeforeningen, Gigtforeningen, Danmarks Apotekerforening og Ældre Sagen) kørt en kampagne for at informere danskerne om, at ubrugt medicin og rester heraf skal afleveres på apoteket. Hos Hospitalsapoteket Region Midtjylland har man gjort et digitalt forsøg på at mindske medicinspild ved at fritstille medicin til brug for andre afdelinger på hospitalet. Det er vigtigt at skelne mellem begreberne medicinaffald og medicinspild. Medicinaffald er enhver form for medicin, der er blevet bortskaffet. Hvorimod medicinspild er den del af medicinaffaldet, der kunne have været undgået. Det er den sidste del, der har været fokuspunktet for dette eksplorative studie.

Men hvad med en organisation som Forsvaret – hvordan kan man mindske medicinspild i en organisation, hvor man bevidst køber meget medicin i håb om, at man ikke kommer til at bruge det? 

Lægemidlets livscyklus
Under projektet blev livscyklussen for et lægemiddel i militæret kortlagt og beskrevet for at skabe et et overblik, der kunne hjælpe med at identificere årsagerne til medicinspild og bestemme, hvor henne i denne livscyklus et eller flere tiltag kunne være effektive og praktiske at implementere i Forsvarets dagligdag.

Livscyklussen kan helt generelt opdeles i fire forskellige stadier; præ-anskaffelse, anskaffelse, opbevaring eller militærenhed og bortskaffelse (som set i Figur 1).
Præ-anskaffelsesstadiet er den del, der finder sted, før bestillingen af lægemidlerne er foretaget. Anskaffelsesstadiet er derimod processen, hvor bestillingen sendes til det pågældende, apotek, hvor der er en rammeaftale. 

Figur 1

Figur 1: Lægemidlets livscyklus i militæret kan overordnet opdeles i fire stadier: Præ-anskaffelse, anskaffelse, opbevaring eller militærenhed og bortskaffelse. Disse fire stadier kan yderligere inddeles i otte individuelle trin for Forsvaret i Danmark.

Herefter vil lægemidlerne blive leveret til det, man kalder for et udleverende depot. Derefter kommer det tredje stadie, hvor lægemidlerne vil blive afhentet af militærenheden, som lavede forespørgslen på lægemidler. Afhængig af formålet med bestillingen vil lægemidlerne blive opbevaret i et medicinskab i Danmark eller blive udsendt med militærenheden på dens mission. Det sidste stadie, bortskaffelsesstadiet, sker, når medicinskabet skal tømmes på grund af udløbne lægemidler,
og når den udsendte militærenhed vender tilbage fra dens mission, hvor det resterende af medicinbeholdningen vil blive bortskaffet af ISS’ affaldsbehandlingsanlæg.

Primære kilder til medicinspild
For at identificere de primære kilder til medicinspild arbejdede jeg med to forskellige fokusgrupper. Den første fokusgruppe blev udført med 25 farmaceuter og feltfarmaceuter fra Medical Material & Military Pharmacy Panel (MMMP-P), som er NATO’s farmaceutpanel. 

Her svarede størstedelen af farmaceutpanelet, at medicinspildet bliver skabt i det tredje stadie, militærenheden, når militærenheden er ude i missionsområdet. Helt specifikt pegede farmaceutpanelet på omstændighederne i missionsområdet, der gør det svært for militærenheden at opbevare lægemidlerne og sikre den bedste holdbarhed. Dermed risikerer man, at lægemidlerne bliver destrueret under missionen. Derudover er der utilstrækkelige lagerfaciliteter i missionsområdet samt
stor medicinbeholdning for at sikre højt beredskab og imødekomme potentielle nødsituationer – og for at imødegå usikkerheder relateret til forsyningskæden.

Den anden fokusgruppe blev udført med tre kommandolæger fra Hæren og Flyvevåbnet. Kommandolægerne mistænkte det tredje stadie af samme årsager som farmaceutpanelet. I forlængelse af dette mistænkte de også, at størstedelen af lægemidlerne overskrider deres udløbsdato ved missionens afslutning. Ved missions afslutning kan der være et bevidst medicinspild, da de billigere lægemidler bliver afskrevet i missionsområdet, fordi det er logistisk svært og dyrt at tage dem med hjem igen. 

Tiltag og strategier
De vidt forskellige, usikre og fjerntliggende missionsområder gør det svært for Forsvaret at minimere medicinspild. Når det er sagt, så er der dog enkelte områder, hvor man har mulighed for at implementere ændringer eller optimere nuværende procedurer, der kan være med til at minimere medicinspildet og begrænse lægemidlernes påvirkning af miljøet.

Det kan man gøre ved at udelukke de områder og faktorer, som man ikke har mulighed for at kontrollere.

Til fokusgruppen med kommandolægerne blev der udført et thematic framework, hvor i alt fem temaer blev identificeret. Ét af disse temaer er et område, som Forsvaret til en vis grad er i stand til at kontrollere – nemlig undertemaerne relateret til temaet ’Mission’ og helt specifikt undertemaet 'præ-anskaffelsesstadiet' relateret til livscyklussen. Dette finder sted, før medicinbeholdningen er blevet bestemt og udsendt med militærenheden til missionsområdet.

For at mindske medicinspildet mest muligt og begrænse dets påvirkning af miljøet, er den optimale tilgang at fjerne eller mindske behovet for at bortskaffe lægemidler allerede i præ-anskaffelsesstadiet. Ved at benytte en up-stream tilgang, kan man reducere ophobningen af lægemidler i missionsområdet og omkostningerne associeret med logistik og bortskaffelse ved missionens afslutning.

Grænsen mellem medicinaffald og medicinspild
Det er vigtigt at pointere, at man skal reducere medicinspildet med hensyntagen til patientsikkerheden. Formålet er ikke blot at reducere antallet af lægemidler, der bliver købt ind til Forsvaret. For så risikerer man at underbehandle patienter og soldater i missions- området, eller slet ikke have muligheden for at behandle i kritiske situationer. 

Derfor må man stille spørgsmålet, hvornår bliver medicinaffald egentlig til medicinspild? Specielt i en organisation som Forsvaret der køber en masse ind, men som gør alt for at undgå at bruge medicin.

Her kan der være flere måder, hvorpå dette kan undersøges og være med til at definere grænsen for, hvornår medicinaffald bliver til medicinspild.

En måde er at begynde at undersøge tidligere og fremtidige missioners medicinbeholdninger for at identificere forbrugsmønstre for specifikke lægemidler eller lægemiddelgrupper.

Her er det vigtigt at have i mente, at missionerne kan være meget forskellige fra hinanden, på trods af at to missioner kan finde sted i to nabolande. Derfor er det vigtigt at tage hensyn til til faktorerne vist i Tabel 1 under planlægningen af fremtidige missioner. De har nemlig indflydelse på størrelsen og opsætningen af medicinbeholdningen, som militærenheden tager med ud.

Figur 2

Tabel 1: De faktorer, der skal tages i betragtning ved planlægning af missioner, fordi de har betydning for størrelsen og opsætningen af medicinbeholdningen. Hver faktor og dens indflydelse på medicinbeholdningen er beskrevet.

Fremtidigt samarbejde mellem FMI og Københavns Universitet
Forsvaret er en af Danmarks mest komplekse arbejdspladser med ansatte inden for mange forskellige faggrupper. Derfor er det overraskende, at der ikke tidligere har været et større samarbejde mellem Forsvaret og Københavns Universitet. 

Forsvaret sidder med mange anderledes og spændende projekter, som venter på at blive samlet op, som kommer organisationen til gode. Men også den enkelte specialestuderende har bred mulighed for at bruge og udnytte sin teoretiske viden og faglighed fra studiet i kombination med den dynamiske og praktiske verden, som Forsvaret arbejder i.

Dette eksplorative projekt var rettet mod civilt og militært personale samt sundhedsprofessionelle involveret i planlægningen og anskaffelse af lægemidler i Forsvaret og er blevet påbegyndt i håbet om at tjene som et fundament til at blive bygget videre på, samt inspirere andre til at give deres tilgang og strategi for, hvordan man kan minimere medicinspild uden at gå på kompromis med soldaternes sikkerhed og helbred. 

Som følge af dette projekt er der kommet to specialestuderende til, som skal udføre stabilitetsundersøgelser på medicinbeholdninger, der har været ude i missionsområdet.